1.1. Пациенты как участники правоотношений в сфере оказания медицинской помощи

Без обеспечения здоровья нации невозможно экономическое и культурное развитие страны. Поэтому не случайно Конституция Российской Федерации^[1] (далее ‒ Конституция РФ), воплощающая гуманистическую модель развития российского государства, гарантирует каждому человеку, независимо от возраста, объема дееспособности, наличия у него гражданства Российской Федерации, охрану здоровья и медицинскую помощь (ч.

Потенциально каждый человек является пациентом. Государство берет на себя заботу о том, чтобы разрабатываемые им стандарты медицинской помощи обеспечивали повышение продолжительности жизни, доступности и качества медицинской помощи, защиту прав любого человека, находящегося на его территории и нуждающегося в такой помощи (п. 71 Стратегии национальной безопасности Российской Федерации, принятой в 2015 г.^[2]).

По данным исследования Всероссийского центра изучения общественного мнения большинство граждан России относят право на охрану здоровья к важнейшим неотчуждаемым правам человека (2016 г. – 49 % респондентов, 2013 г. – 49 %, 2009 г. – 51 %, 2005 г. – 43 %, 2004 г. – 47 %, 2003 г. – 40 %)^[3] и в тоже время ими отмечается неудовлетворение от качества оказываемой медицинской помощи, контроля государства в сфере здравоохранения, не разработанности механизмов правового регулирования защиты прав пациентов. Охрана здоровья населения и обеспечение прав пациентов, несмотря ни на какие внешнеполитические изменения, остаются одной из основных функций российского государства на современном этапе развития^[4].

Охрана здоровья представляет собой значительный по объему комплекс разнообразных мер, реализуемых как уполномоченными, так и заинтересованными субъектами, которые обеспечивают предоставление и получение медицинской помощи на платной или бесплатной основе, профилактику заболеваний, сохранение здоровья и долголетие каждого человека (подп.

Из вышеприведенного понятия очевидно, что медицинская помощь входит в число мер по охране здоровья, предполагает применение системы мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включает в себя оказание медицинских услуг. Однако, исходя из цели и задач исследования, оставим за его рамками подробное рассмотрение вопроса о соотношении понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга», пояснив только то, что оказание медицинской помощи, обращение за ней влечет возникновение правоотношений с участием несовершеннолетних.

Вопрос о выделении отдельной группы правоотношений в сфере охраны здоровья граждан в правовой литературе достаточно дискуссионный. В юридических и медицинских источниках можно встретить такие термины:

‒ «медицинские правоотношения» (в частности, в трактовке К.В. Егорова^[6], Ю.Д. Сергеева и С.Б. Кузьмина^[7] и др.);

‒ «отношения в сфере охраны здоровья граждан» (в понимании С.В. Маркиянова и О.В. Танимова^[8] и др.);

‒ «здравоохранительные правоотношения» (А.Г. Блинов^[9], Е.В. Лазарева^[10], А.А. Мохов^[11] и др.);

‒ «отношения, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам» (А.А. Чеботарева и О.В. Ходакова^[12] и др.);

‒ «отношения, возникающие в сфере здравоохранения» (Э.Ф. Труханова^[13]),

‒ правоотношения, связанные с предоставлением и оказанием бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг медицинской организацией (З.В. Каменева^[14]).

Действующее российское законодательство именует рассматриваемый вид правоотношений как отношения в сфере охраны здоровья (ст. 1 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»^[15] (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ), ст.

Анализ законодательного определения понятия охраны здоровья граждан, приводит нас к выводу о том, что отношения в сфере охраны здоровья граждан ‒ сложные по своей юридической природе правоотношения. Они носят комплексный характер и регулируются, как верно отмечает А.А. Мохов, нормами различных отраслей права^[18].

Полагаем, что правоотношения в сфере охраны здоровья граждан в силу их очевидной комплексности включают несколько самостоятельных видов правовых отношений.

Во-первых, в состав правоотношений в сфере охраны здоровья граждан, если ориентироваться на цель их возникновения и в целом причины вступления субъектов в эти правоотношения, включаются медико-правовые отношения, связанные с диагностикой, лечением, профилактикой заболеваний человека, а также, согласимся с позицией С.В. Маркиянова и О.В. Танимова, иные отношения, возникающие по поводу организации, оплаты и оказания медицинской помощи^[19]. Эти правоотношения возникают, изменяются и прекращаются в связи с непосредственным оказанием бесплатной медицинской помощи гражданам (пациентам) или с их обращением, обращением законных представителей пациентов за ее оказанием.

Однако в правовой науке есть и другое обоснованное мнение. Так, видный ученый М.Н. Малеина, приводя аргументы о формировании новой комплексной отрасли законодательства – отрасли здравоохранительного права, определяет ее предмет правового регулирования как организационные, имущественные, личные неимущественные отношения, возникающие в связи с управлением в сфере здравоохранения, оказанием лечебно-профилактической помощи, осуществлением лекарственного обеспечения, проведением медико-реабилитационных, санитарно-эпидемиологических мероприятий, судебно-медицинской деятельности, работ по экспертизе и патологоанатомических работ^[20].

Во-вторых, в составе правоотношений в сфере охраны здоровья граждан можно выделить гражданско-правовые отношения, связанные с реализацией личных неимущественных прав на охрану жизни и здоровья физических лиц, имущественных прав на получение по договору платных медицинских услуг, добровольное медицинское страхование жизни и здоровья, возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина при оказании платной медицинской услуги и др.

А.А. Мохов и И.Н. Мохова убеждены, что отношения в сфере здравоохранения в полной мере могут регламентироваться нормами классического гражданско-правового института обязательств вследствие причинения вреда. С позиции авторов, ГК РФ^[21] прямо указывает в ряду возмездного оказания услуг медицинские услуги и, тем самым, «распространяя» на них нормы правового института обязательств вследствие причинения вреда^[22].

К отношениям в сфере охраны здоровья граждан А.А. Мохов и И.Н. Мохова относят регулируемые также нормами ГК РФ, специальным законодательством страховые правоотношения, порождаемые заключением договора медицинского страхования, несмотря на то, что «это классический договор в пользу третьего лица»^[23].

Гражданско-правовыми отношениями в сфере охраны здоровья граждан будут и отношения между потребителями, заказчиками и исполнителями, возникающие на основе договора о возмездном оказании услуг. Пленум Верховного Суда РФ в Постановлении от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»^[24] (п. 9) обозначает эти отношения как регулируемые нормами ГК РФ и Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей»^[25] отношения «по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования».

Спорной в правовой науке, но, на наш взгляд, обоснованной является дифференциация в составе гражданско-правовых отношений, возникающих в связи с осуществлением личных неимущественных и имущественных прав граждан в сфере охраны здоровья организационных правоотношений.

В-третьих, в составе отношений в сфере охраны здоровья граждан четко обособляются административно-правовые отношения, связанные, например, с созданием уполномоченными в сфере организации системы охраны здоровья граждан органами исполнительной власти необходимых условий для реализации прав пациентов.

В-четвертых, отношения в сфере охраны здоровья граждан включают и семейно-правовые отношения, хотя часто их сложно отграничить от гражданско-правовых отношений в составе рассматриваемого комплексного вида правоотношений. Сложные по своей правовой природе отношения между генетическими родителями ребенка и суррогатной матерью носят комплексный семейно-правовой и гражданско-правовой характер. Так, А.Т. Боннер пишет о сложной по своей правовой природе отношений, складывающихся между генетическими родителями ребенка и суррогатной матерью, имеющих одновременно семейно-правовой и гражданско-правовой характер^[27]. Согласимся, что семейно-правовой статус гражданина во многом влияет на отношения в сфере оказания медицинской помощи.

Думается, что выделенные в сфере правового регулирования охраны здоровья граждан отдельные виды правоотношений не полностью наполняют содержанием этот комплексный вид правоотношений, но являются его основной частью. В то же время можно отметить, что в действующем законодательстве гражданско-правовые и семейно-правовые отношения, возникающие при получении физическим лицом медицинской помощи, практически не регламентированы или правовые положения, их регулирующие, рассредоточены по нескольким нормативным правовым актам.

Правовые отношения в сфере охраны здоровья граждан как комплексные, регулируемые нормами нескольких отраслей российского права, возникают всегда с участием граждан. Они выступают основными субъектами правоотношений в сфере оказания медицинской помощи. При этом надо понимать, что граждане могут быть пациентами-потребителями платных и бесплатных медицинских услуг, заказчиками платных медицинских услуг и исполнителями медицинских услуг, в случае государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, занимающегося медицинской деятельностью с целью систематического получения прибыли от оказания медицинских услуг (п. 1 ст. 23 ГК РФ). Нельзя не признать отсутствие в правовой системе России четкого законодательного разграничения и определения специфики правового положения пациента и потребителя медицинских услуг. С другой стороны, важно обратить внимание на то, что гражданам в Российской Федерации не запрещается индивидуально заниматься медицинской деятельностью. Однако согласно действующему законодательству медицинская деятельность такого субъекта предпринимательства признается высокорисковой и при осуществлении государственного контроля она проверяется в зависимости от категории риска (п. 1 Приложения к Положению о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 1152^[29]).

В связи с изложенным приходим к пониманию, что гражданско-правовые отношения, связанные с осуществлением физическим лицом имущественных и личных неимущественных прав при получении медицинской помощи или при его обращении за ней вследствие необходимости защиты жизни и здоровья как нематериальных благ, независимо от складывающих при этом организационно-правовых отношений, являются неотъемлемой составляющей правоотношений в сфере охраны здоровья граждан.

Согласно п. 1 ст. 150 ГК РФ жизнь и здоровье ‒ это нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом. Они приобретаются гражданами не в силу закона, а в силу рождения. А значит, в правоотношениях, связанных с оказанием медицинских услуг, медицинской помощи речь идет о том, что медицинская организация в лице медицинских работников этой организации «вторгается» в сферу нематериальных благ (жизнь, здоровье), принадлежащих гражданину от рождения и являющихся неотчуждаемыми.

Жизнь и здоровье как нематериальные блага подлежат защите нормами гражданского и иного законодательства Российской Федерации (п. 2 ст. 150 ГК РФ). В связи с этим представляется верным говорить о гражданско-правовом положении пациента, который вправе посредством применения гражданско-правовых способов, включая реализацию мер гражданско-правовой ответственности за причинение вреда «ненадлежащим врачеванием»^[30], защищать принадлежащие ему от рождения жизнь и здоровье.

Закономерно, что объектами гражданско-правовых отношений, возникающих с участием пациента, будут выступать жизнь и здоровье, а также, согласимся с мнением ряда ученых^[31], объем, качество оказываемой медицинской услуги, как неотъемлемой составляющей медицинской помощи, независимо от платной или бесплатной основ ее оказания.

Здоровье есть состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ). По своей правовой природе, повторимся, оно выступает нематериальным благом (п. 1 ст. 150 ГК РФ).

В специальной литературе можно встретить понимание здоровья как нематериального блага информационной природы, связанного с материальным (телесным) носителем − человеческим организмом^[32].

С точки зрения М.Н. Малеиной право на здоровье имеет гражданско-правовую природу нетрадиционных личных неимущественных субъективных прав, поскольку обеспечивает физическое благополучие (целостность) личности^[33], а также психическое состояние человека, выражающиеся в отсутствии болезней либо патологии (неблагополучия), связанной с потерей, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функций организма человека^[34].

Гражданин, пишет М.Н. Малеина, становится обладателем относительных субъективных прав, которые конкретизируют содержание права на здоровье и определяют его пределы^[35]. Среди таких прав, по ее мнению, прежде всего, право на квалифицированную медицинскую помощь, неважно на каких началах она получается, право на выбор врача и медицинской организации, право на любую информацию, имеющую отношение к его состоянию здоровья, право на проведение консилиума и др.

Следует полностью согласиться с изложенным. Действительно, здоровье ‒ объект гражданских прав, относящийся к личным неимущественным субъективным правам, которые неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Здоровье, как и другие объекты гражданского права, находится под охраной и защитой государства, самих граждан, других лиц (п. 2, 3 ст. 150 ГК РФ). Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья (ч. 1 ст. 27 Федерального закона № 323-ФЗ). Однако отсутствие установленных законом мер ответственности за несохранение своего здоровья совершеннолетним физическим лицом фактически означает возможность свободного «распоряжения» им, в том числе не в лучшую сторону. В частности, речь идет о возможности совершеннолетнего пациента отказаться от медицинского вмешательства, даже в ущерб своему здоровью, например, по религиозным мотивам и, тем самым, не исполнять свою обязанность заботиться о сохранении собственного здоровья.

Несовершеннолетние лица имеют, как и совершеннолетние, в полном объеме личные неимущественные права, связанные со здоровьем, жизнью. Однако их самостоятельное осуществление зависит от ряда условий. На это обращается внимание и в правовой литературе^[36]. Например, новорожденные малолетние дети, обладая от рождения такими нематериальными благами, как жизнь и здоровье, самостоятельно ни обратиться за оказанием медицинской помощи, ни совершить сделки, связанные с заключением договора на оказание медицинских услуг, не могут. Их осуществление во многом зависит от управомоченных субъектов. В первых рядах таких субъектов, согласно положениям ст. 38 Конституции РФ, п. 1 ст. 63 Семейного кодекса Российской Федерации^[37] (далее ‒ СК РФ), законные представители несовершеннолетнего. Государство также осуществляет эту функцию, в том числе функцию обеспечения надлежащей защиты права ребенка на здоровье. Оно обязано обеспечить каждому ребенку заботу о его здоровье и правовую защиту его права на здоровье, получение медицинской помощи (ч. 2 ст. 7 Федерального закона № 323-ФЗ).

Забегая вперед, отметим, что вопрос о правовом положении не родившегося человека в российском праве остается дискуссионным. В правовой науке данная проблема активно обсуждается и имеет прямое отношение к решению вопроса о моменте возникновения гражданской правосубъектности^[38]. Между тем полагаем, что в условиях реализации в России гуманистической концепции законодательного уточнения требуют не только вопросы суррогатного материнства, но и защиты гражданских прав матери и ребенка в случае конкуренции их интересов при оказании им медицинской помощи, вопросы возмещения биологическому родителю (биологическим родителям) вреда, причиненного жизнеспособности плоду в связи с оказанием ему медицинской помощи.

Пациенты ‒ основные, но не единственные участники гражданско-правовых отношений, возникающие в связи с защитой их жизни и здоровья при оказании медицинской помощи и в связи с обращением за ней, а равно в связи с другими видами медицинской деятельности, осуществляемыми в отношении них. Другим важнейшим участником этих правоотношений выступает исполнитель - медицинская организация, а с участием несовершеннолетних пациентов, не обладающих достаточной медицинской правосубъектностью, заказчики медицинских услуг (законные представители несовершеннолетних пациентов).

В отношениях в сфере охраны здоровья обязательно задействованы и такие их активные участники, как медицинский персонал (в частности, врачебный, средний медицинский персонал), медицинские организации (медицинские организации различных форм собственности, научно-исследовательские медицинские институты и др.), страховые медицинские организации, страхователи, государственные органы регулирования, управления и контроля в сфере здравоохранения (в частности, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации).

Кроме того, как справедливо пишут С.В. Маркиянов и О.В. Танимов, в этих правоотношениях возможно участие других субъектов: органов, выдающих медицинским учреждениям разрешение на занятие медицинской деятельностью (лицензии и сертификаты), медицинских ассоциаций, общественных контролирующих организаций (профсоюзы, общества защиты прав потребителей, и проч.), судов^[39]. Ряд этих субъектов в отношении защиты жизни и здоровья пациентов могут играть немалую роль, если требуется, например, медиация для разрешения медико-правового спора на досудебной стадии.

Корреспондирующие права и обязанности пациента (законных представителей пациента) и медицинской организации составляют содержание рассматриваемого вида правоотношений. Основные права пациентов, исходя из конституционно-правовых и гражданско-правовых положений соответствующих нормативных правовых актов, как было указано ранее, ‒ права на охрану здоровья и медицинскую помощь, защиту жизни и здоровья гражданина, а основные обязанности медицинских организаций, соответственно, - охрана здоровья граждан и оказание им медицинской помощи.

Государство в правовых отношениях в сфере охраны здоровья граждан тоже, непосредственно или опосредованно, участвует. Как поясняет зарубежный исследователь М. Келли, именно государство тот субъект, который обязывает пациента вести себя правомерно^[40]. Свои требования к пациенту оно выражает через систему обязанностей и установление, например, мер юридической ответственности за причинение ущерба медицинской организации.

Таким образом, отношения в сфере охраны здоровья граждан носят комплексный характер и лежат в плоскости частно-правового, частно-публичного (социально-правового) и публично-правового регулирования^[41]. Гражданско-правовые отношения, связанные с защитой жизни и здоровья граждан, их неотъемлемая часть. Однако, акцентирует внимание Э.Ф. Труханова, их публичность проявляется не в свойственных для нее отношениях «власти - подчинения», а в отношениях медицинской организации и пациента, в которых у медицинской организации есть обязанность осуществлять медицинские мероприятия в определенных законом случаях, а у пациента ‒ обязанность не чинить препятствий правомерным действиям медицинской организации^[42]. Хотя они и носят, согласимся с Н.А. Озовой^[43], публично-правовой характер, но они, в части оказания платных медицинских услуг или обращения за ними пациента, основаны на равенстве сторон, свободе сторон, диспозитивности правового регулирования.

В теории гражданского права поясняется, что «гражданские правоотношения устанавливаются, как правило, по воле участвующих в них лиц на основе принципа равенства сторон»^[44], что «гражданское субъективное право в единстве с соответствующей ему гражданско-правовой обязанностью и составляет содержание гражданского правоотношения»^[45], что они характеризуются равенством сторон, обоюдной ответственностью в случае неисполнения сторонами принятых на себя обязательств^[46].

Применительно к так называемой гражданско-правовой составляющей отношений в сфере охраны здоровья граждан все эти характеристики сохраняются, но с учетом специфики последних.

Основываясь на нормах п. 1 ст. 2 ГК РФ, непосредственно гражданскими правоотношениями в отношениях в сфере охраны здоровья граждан, по нашему мнению, являются:

‒ имущественные отношения, возникающие, например, при заключении договора на предоставление медицинской организацией медицинских услуг на основе добровольного медицинского страхования, которые оплачивает либо сам гражданин-пациент, или его законный представитель, или иной субъект, например, работодатель, при заключении договора об участии за вознаграждение гражданина в биомедицинском исследовании;

‒ личные неимущественные отношения, связанные с имущественными, которые, например, возникают на основании договора на оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации в соответствии с требованиями Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»^[47];

‒ личные неимущественные отношения, не связанные с имущественными, возникающие в целом при осуществлении гражданином своих прав на защиту жизни и здоровья, например, в связи с защитой жизни и здоровья беременной, несмотря на угрозу гибели плода в ее утробе.

Жизнь и здоровье пациента ‒ важнейшие блага из всех видов нематериальных благ. Их защита не только право гражданина, но и обязанность государства, иных управомоченных субъектов. Об этом говорят многие исследователи, например, С.С. Шевчук^[48], С.Г. Стеценко, отмечая сложный субъектный состав отношений в сфере охраны здоровья граждан^[49].

Пациенты, наряду с медицинскими организациями, ‒ главные участники правоотношений в сфере охраны здоровья. Они в этих правоотношениях занимают особое место, поскольку без их участия теряется какая-либо целенаправленность охраны здоровья.

Поэтому полагаем важным далее дать определение понятия «пациент».

Пациентом, прежде всего, следует признать гражданина, так как ему государством гарантируется весь спектр прав в сфере охраны здоровья (п. 1 ст. 1 Федерального закона № 323-ФЗ). В то же время, отсутствие гражданства не лишает человека правового положения пациента, учитывая, что пациент может иметь гражданство другого государства, быть лицом без гражданства, так как в России оказание медицинской помощи гарантируется всем, независимо от национальной принадлежности (ч.2 ст. 5 Федерального закона № 323-ФЗ. Поэтому уместным представляется «широкая» трактовка рассматриваемого понятия.

Пациент, что следует из содержания положений ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ, ‒ это физическое лицо, которое нуждается в медицинской помощи, уже обратилось за ней и получает ее, или только обратилось и еще не получает медицинскую помощь. Наличие или отсутствие у него заболевания значения для правового статуса пациента не имеет.

Из данного определения можно обозначить такие признаки правовой категории пациента, как:

− пациентом может быть только физическое лицо;

− наличие российского гражданства для пациента необязательно;

− физическому лицу должна оказываться медицинская помощь как в случае обращения за ней, так и в случае, когда он не может сам обратиться за ней, но нуждается в медицинской помощи;

− наличие или отсутствие заболевания у физического лица;

− любое состояние здоровья физического лица.

Кроме того, в этом определении, хотя и не указан этот признак, но он является характерным признаком и «незримо присутствующим» − это то, что физическое лицо, являющееся пациентом, обладает такими нематериальными благами, принадлежащими гражданину от рождения, неотчуждаемыми и непередаваемыми иным способом, как жизнь и здоровье (ст. 150 ГК РФ).

Анализ данных признаков, позволяющих определить само понятие «пациент», приводит нас к пониманию того, что пациентом является любое физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи, то есть вступило в правовые отношения с уполномоченной оказывать медицинскую помощь организацией.

С латинского языка «patiens» переводится ‒ терпящий, страдающий^[50]. А как мы можем видеть, современное действующее законодательство Российской Федерации рассматривает пациента не только как страдающего человека, но и как человека, обращающего за медицинской помощью, безотносительно наличия или отсутствия у него гражданства РФ, заболевания, болезненного состояния. Так, на наш взгляд, законодатель подчеркивает социальную направленность российского государства. С другой стороны, в вышеприведенном понятии можно без особого труда различить один из главных признаков отнесения лица к категории пациентов – его обращение за медицинской помощью или потребность в медицинской помощи, оставляющий значительный простор для толкования данного термина.

В действующем законодательстве Российской Федерации на уровне подзаконных актов имеются и иные определения понятия «пациент». Например, в:

− Типовых правилах обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 13 сентября 2010 г. № 714^[51], под пациентом понимается физическое лицо, давшее добровольное информированное согласие на участие в проводимых медицинской организацией клинических исследованиях, подтвержденное его подписью или подписью его законного представителя на информационном листке пациента;

− Технических требованиях и методах испытаний автомобилей скорой медицинской помощи, утвержденных Приказом Ростехрегулирования России от 18 сентября 2006 г. № 201-ст^[52], дается определение экстренного больного, как пациента, находящегося вследствие заболевания, травмы или по другим причинам в состоянии непосредственной или ожидаемой опасности для жизни, требующего экстренной медицинской помощи и/или мониторинга и транспортировки в медицинское учреждение...;

− Методических рекомендациях «Алгоритм взаимодействия участников системы фармаконадзора по выявлению и работе со спонтанными сообщениями», утвержденных Росздравнадзором России 22 октября 2009 г.^[53], раскрывается понятие идентифицируемого пациента как лица, в отношении которого имеются сведения о его инициалах, идентификационном номере (например, у участников клинических исследований, номере истории болезни и т.д.), дате рождения, возрасту, возрастной группе или поле....

Очевидно, что данные определения понятия «пациент» имеют целевое предназначение: для обязательного медицинского страхования, оказания скорой медицинской помощи, фармацевтического надзора и др. При этом обращение физического лица за медицинской помощью, как существенный признак для определения понятия пациента, в них нивелирован.

В специальной литературе периода действия Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении 1969 г.^[54] также можно встретить различные определения понятия «пациент», показывающие попытки специалистов в медицинской области предусмотреть максимально возможные варианты возникновения медико-правовых отношений с участием обратившегося за медицинской помощью лица. Так, в Энциклопедическом словаре медицинских терминов содержится такое определение понятия «пациент»: «Пациент ‒ лицо, которому оказывают медицинскую помощь»^[55].

Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, характеризуя физическое и психическое состояние пациента, определяет понятие «пациент» так: здоровый или больной потребитель медицинских услуг^[56].

Российские ученые предлагают свои определения понятия «пациент». Например, Г.Р. Колоколов и Н.И. Махонько дают такую дефиницию: «Пациент – лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, болен он или здоров»^[57]. А.Н. Пищита под пациентом считает правильным понимать «лицо, вступившее в правовые отношения с медицинскими работниками и (или) другими представителями медицинского учреждения по поводу получения медицинской помощи... Ни место оказания медицинской помощи, ни состояние здоровья человека не имеют определяющего значения»^[58]. А.В. Тихомиров пациентом называет человека, обращающегося к «врачу с нуждой в его профессионализме для консультативной помощи и коррекции самочувствия»^[59]. О.А. Цыганова и И.В. Ившина, специалисты в области медицины, полагают, что пациент − это тот человек, который обратился в лечебно-профилактическое учреждение, иную медицинскую организацию либо к частнопрактикующему врачу за диагностической, лечебной или профилактической медицинской помощью (медицинскими услугами) либо участвующий в качестве испытуемого при клинических испытаниях лекарственных средств^[60].

Еще более описательное по своему содержанию определение понятия «пациент» содержалось в проекте Федерального закона «О правах пациентов»^[61], который в 2000 г. вносился на рассмотрение в Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации, но так и не был принят. Несовершенство предлагаемых к закреплению в нем правовых механизмов защиты прав физических лиц, участвующих в качестве испытуемых в биомедицинских исследованиях, не позволили принять данный законопроект. В ст. 1 данного законопроекта понятие «пациент» раскрывалось с учетом сложного юридического состава медико-правовых правоотношений, субъектом которых может выступать физическое лицо: «Пациент − лицо, нуждающееся в медицинской помощи и/или обратившееся за ней, получающее медицинскую помощь, либо участвующее в качестве испытуемого в биомедицинских исследованиях, находящееся под медицинским наблюдением, а также выступающее как потребитель медицинских и связанных с ними услуг независимо от того здоров он или болен»^[62].

В проекте Федерального закона № 189743-7 «Об обеспечении здоровья детей»^[63], в настоящее время внесенного на рассмотрение в Государственную Думу Российской Федерации, содержится другое понятие ребенка-пациента, трактуемое как ребенок, нуждающийся в медицинской помощи или получающий ее.

Для сравнения скажем, что законодательство зарубежных стран также разнообразно в понимании термина «пациент». Например, Билль о правах пациентов в США^[64] 1999 г. содержит достаточно широкое определение понятия «пациент», раскрывая его следующим образом: «Пациент − это любой индивидуум, получающий долго- или кратковременную стационарную или амбулаторную медицинскую помощь, скорую или неотложную медицинскую помощь, а также клиент заведений для долгосрочной помощи или ухода».

Со своей стороны полагаем, что, исходя из буквального толкования данного определения, физическое лицо, обратившиеся в медицинское учреждение за справкой о состоянии своего здоровья, не может считаться пациентом, а лицо, получающее уход, а не только лечение, − может.

Проанализировав национальное законодательство, отдельные международные акты, правовую и специальную литературу на предмет определения понятия «пациент», мы приходим к выводу о том, что пациент − многоаспектная правовая категория, которую сложно раскрыть в силу существования разнообразных медико-правовых отношений с участием физических лиц. Имеющееся в законодательстве определение понятия «пациент» требует корректировки на уровне изменения легальной дефиниции. При этом надо учитывать следующее:

– только физические лица могут быть пациентами;

– физические лица могут выступать пациентами как обращаясь за медицинской помощью, независимо от наличия или отсутствия заболевания, в плановом порядке или экстренно, так и принимая участие в клинических исследованиях лекарственного препарата, получая, например, в медицинской организации, вакцинацию;

– физическое лицо может находиться в динамическом (например, в состоянии непосредственного получения медицинской помощи) или статическом состояниях пациента (в частности, это могут граждане, имеющие хронические заболевания и стоящие на учете в медицинской организации).

Соответственно, не имеет значения обратился ли пациент за медицинской помощью сам или его лечат (оказывают медицинскую помощь) помимо его воли и желания, обратился он за медицинской помощью или стал принимать участие в клинических исследованиях с целью получить лекарство для своего излечения или излечения других людей в будущем, к кому он обратился за медицинской помощью из уполномоченных субъектов: медицинской организации какой-либо организационно-правовой формы или к медицинскому работнику, занимающемуся частной медицинской практикой как индивидуальный предприниматель.

Пациентом следует считать и лицо, участвующее в клинических исследованиях, испытаниях. Человек, давший согласие на биомедицинские исследования своего тела, сохраняет весь комплекс прав пациента в области охраны здоровья. А.С. Концевенко, исследовавший особенности правового регулирования биомедицинских исследований и применения новых биотехнологий в Европейском Союзе и Российской Федерации, пишет о проблемах защиты прав пациентов при извлечении незаконной финансовой прибыли из манипуляций с человеческим геномом, органами, тканями, из опытов с эмбрионами и необходимости включения в российское гражданское и уголовное законодательство норм о правах лиц, выступающих объектами клинических исследований и об ответственности за их нарушение^[65]. Тем самым, автор пытается отграничить понятия «пациент» и «участник клинического исследования».

Такой подход, вслед за другими исследователями, считаем не совсем верным^[66]. Участие в клиническом испытании не отменяет правового положения пациента, а лишь демонстрирует динамичность этого положения. Поэтому включение в определение понятия «пациент» формулировки об участии физического лица в клинических испытаниях лекарственных средств, независимо от наличия либо отсутствия у него какого-либо заболевания, фактического неполучения медицинской помощи в ходе таких испытаний, считаем обоснованным.

Человек в любом возрасте является потенциальным пациентом. Однако механизм возникновения, изменения и прекращения гражданских правоотношений в сфере охраны здоровья зависит не только от право- и дееспособности субъекта, но от многих законодательно предусмотренных специальных условий: стандартов оказания медицинской помощи, возраста пациента, состояния его здоровья, действий (бездействия) законных представителей пациента и др.

Так, в Приказе Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»^[67] содержится правовая норма о том, что «при наличии у пациента заболеваний, требующих индивидуального диспансерного наблюдения лечащим врачом, проводится диспансерное наблюдение по индивидуальному плану, соответствующему данному заболеванию».

В связи с этим обоснованно говорить о том, что пациентом может быть совершенно здоровый субъект, но который вступает в медико-правовые отношения, например, за получением, как ему кажется, необходимой медицинской помощи, способной улучшить его состояние здоровья. Тем самым мы приходим к умозаключению, что юридический факт вступления физического лица в любые медико-правовые отношения с медицинской организацией, а не только его обращение за медицинской помощью, либо наличие у него заболевания порождает возникновение правового положения пациента. При этом пациент является и участником гражданских правоотношений.

В целях предотвращения коллизий и возникновения споров в медицинской и судебной практике по вопросу о том, является ли конкретное физическое лицо пациентом, законодательное определение понятия «пациент», содержащееся в Федеральном законе № 323-ФЗ необходимо подвергнуть редакции.

Считаем, что данное понятие можно сформулировать следующим образом: «Пациент ‒ это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за получением медицинской помощи, оказанием платных медицинских услуг, либо которое находится под медицинским наблюдением, участвует в качестве испытуемого при соблюдении законом установленного порядка в биомедицинских и иных, непосредственно связанных с медицинской деятельностью, исследованиях независимо от наличия у него заболевания».

Для признания физического лица пациентом, участвующим, в том числе в гражданских правоотношениях, достаточным будет возникновение одного из следующих юридических фактов:

− обращение физического лица за медицинской помощью независимо от наличия у него заболевания и от его состояния, поскольку оно связано с защитой его здоровья и жизни;

− получение физическим лицом медицинской помощи, в том числе посредством оказания ему платных медицинских услуг;

− участие физического лица, имеющего или не имеющего заболевание, в качестве испытуемого в клинических медицинских исследованиях, клинических испытаниях лекарственного препарата;

− осуществление по отношению к физическому лицу медицинского вмешательства;

‒ нахождение под медицинским наблюдением.

При этом необходимо исходить из того, что медицинская помощь может включать в себя оказание платных медицинских услуг, т.е. они могут быть ее частью, исходя из определений данных понятий, содержащихся в ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ.

Пациент, будучи участником медико-правовых отношений, в составе которых мы выделили и гражданско-правовые отношения, приобретает и соответствующее правовое положение. Его основу составляют как медико-социальные права и обязанности пациента, так и личные неимущественные и имущественные права и обязанности, в том числе право на здоровье, право на охрану здоровья, право на медицинскую помощь, право на информацию о состоянии здоровья, право на защиту пациента, право на получение качественной и своевременной медицинской помощи, право на заключение договора об оказании платных медицинских услуг, право на получение компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, право на дачу добровольного согласия на медицинское вмешательство, обязанность не предпринимать действий, способных нарушить права других пациентов, обязанность возместить вред, виновно причиненный медицинской организации. В зависимости от объема гражданской дееспособности пациента (несовершеннолетнего или совершеннолетнего) формируется и объем его правомочий в сфере охраны здоровья на самостоятельное принятие решений о медицинском вмешательстве или об отказе от него. Тем самым, имеет значение выделение такой правовой категории, как гражданско-правовое положение пациентов.

При этом права пациента имеют приоритет перед обязанностями пациента. К такому выводу мы приходим из вышеизложенного анализа понятия пациента как участника гражданских правоотношений. Если пациент не будет исполнять свои обязанности, даже умышленно, то ему в любых случаях должна быть оказана медицинская помощь.

Несовершеннолетние также могут быть участниками правоотношений, возникающих в связи с оказанием им медицинской помощи, если не затрагивать более глубокую проблему правового положения живого плода в утробе матери. Они, в частности, могут быть участниками следующих правоотношений:

‒ правоотношений по оказанию ему на началах приоритета бесплатной медицинской помощи,

‒ правоотношений по предоставлению платных медицинских услуг,

‒ правоотношений по проведению биомедицинских исследований,

‒ правоотношений по медицинскому наблюдению.

Гражданско-правовой аспект этих отношений состоит в том, что во всех видах правоотношений применяются охранительные нормы гражданского законодательства (право на жизнь, здоровье), а также нормы о представлении интересов несовершеннолетних в этих правоотношениях законными представителями. Хотя институты гражданского законодательства об охране неимущественных прав, о представительстве интересов несовершеннолетних достаточно хорошо разработаны в теории гражданского права, но, на наш взгляд, требуется дополнение теоретических представлений об особенностях правового положения несовершеннолетних именно как пациентов. В частности, до настоящего времени остается дискуссионным вопрос о моменте возникновения гражданской правосубъектности и дееспособности ребенка.

Подведем основные итоги.

В правовой науке в целом и науке гражданского права в частности необходимо выделение самостоятельной новой правовой категории гражданско-правового положения пациента и, как следствие, правовых категорий гражданско-правового положения совершеннолетних и несовершеннолетних пациентов. Пациент – это один из основных субъектов медико-правовых отношений, которые по своей природе ‒ комплексные и включают, среди прочих отношений, гражданско-правовые отношения, обладающие, несомненно, своей спецификой.

Ввиду неполноты изложения оснований возникновения правового положения пациента определение понятия «пациент», содержащееся в ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», требует доработки. Под пациентом необходимо понимать физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за получением медицинской помощи, оказанием платных медицинских услуг, либо которое находится под медицинским наблюдением, участвует в качестве испытуемого при соблюдении законом установленного порядка в биомедицинских иных, непосредственно связанных с медицинской деятельностью, исследованиях независимо от наличия у него заболевания.

Содержание прав и обязанностей пациента, учитывая социальное значение охраны здоровья в государстве, достаточно широкое и включает и публично-правовые, и частноправовые отношения, в том числе медико-правовые, гражданско-правовые, административно-правовые, и другие отношения, но всегда складывающиеся в связи с защитой жизни и здоровья гражданина.

Любой гражданин, занимая правовое положение пациента, является субъектом гражданско-правовых отношений при оказании бесплатной медицинской помощи или предоставлении платных медицинских услуг.

Гражданско-правовые отношения с участием пациента представлены имущественными (например, возникающими при заключении договора на оказание платных медицинских услуг) и личными неимущественными отношениями, возникающими в связи с защитой жизни и здоровья гражданина, и в этих отношениях он может быть пациентом, потребителем и (или) заказчиком медицинских услуг. В объеме гражданских прав пациента (главным из которых является право на защиту жизни и здоровья), его гражданских обязанностей, специальных прав и обязанностей в сфере охраны здоровья, специфике их осуществления состоят особенности гражданско-правового положения пациента.