3.1. Гражданско-правовые способы защиты прав несовершеннолетних пациентов

Терминологически и методологически категория защиты прав несовершеннолетних как пациентов медицинской организации представляется для исследования сложной, так как содержит несколько правовых конструкций: «права человека», «права гражданина», «защита прав человека и гражданина», «защита прав несовершеннолетнего пациента».

Рассмотрим их детальнее.

По мнению М.В. Погудина, существует много граней такого общественного и правового явления, как права человека. С его точки зрения, права человека есть неотъемлемые свойства личности, вытекающие из самой природы и социальных условий ее существования. По своему содержанию права человека − это основанные на нормах права и морали притязания (требования) отдельных субъектов к обществу и государству для самореализации и всестороннего развития личности. Каждый человек имеет притязания на определенный объем благ и условий жизни, достижению которого должны содействовать общество и государство^[194].

Учеными-правоведами права человека и, в частности, гражданские права, рассматриваются как юридическая (правовая) категория (например, С.С. Алексеев^[195], В.В. Андрианова^[196], Е.В. Вавилин^[197], В.П. Грибанов^[198] и др.). В этом случае права человека, с нашей позиции, сводятся к правам гражданина. Однако, как считает М.В. Погудин, при таком понимании прав человека искажаются их сущность и специфика, поскольку в данном случае права человека сводятся лишь к правам гражданина^[199].

Конституция РФ, как ранее уже указывалось, провозглашает и наделяет всех людей правами на охрану здоровья и получение медицинской помощи: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь» (ч. 1 ст. 41). Соответственно, в рассматриваемом контексте обоснованным представляется вести речь о защите прав человека и гражданина, которые являются как реальными, так и потенциальными пациентами медицинской организации.

Теперь перейдем к анализу содержания и соотношения понятий «защита прав человека и гражданина» и «защита прав несовершеннолетнего пациента», поскольку это позволит нам понять специфику гражданско-правового положения несовершеннолетнего при защите им своих прав.

По мнению Р.Р. Амировой, защита прав и свобод – это понятие объемное, вклю­чающее в себя целый комплекс мер по их предупреждению и восстановлению^[200].

Другие исследователи определяют данный термин аналогично, но в то же время со своей спецификой. Приведем ряд примеров таких определений понятия «защита прав и свобод человека и гражданина».

Так, А.М. Ларин изучает защиту прав человека через триаду действий: противодействие, предупреждение и возмещение. По его мнению, защита прав и свобод в общем смысле есть «противодействие незаконным нарушениям и ограниче­ниям прав, свобод и интересов личнос­ти, предупреждение этих нарушений и ограничений, а также возмещение при­чиненного вреда в случае, если предуп­редить или отразить нарушения и огра­ничения не удалось»^[201].

Считаем возможным согласиться с группой ученых (например, с Р.Р. Амировой^[202], А.Г. Блиновым^[203], Г.Р. Колоколовым, Н.И. Махонько^[204], Ю.Д. Сергеевым^[205] и др.) убежденными в том, что охрана жизни и здоровья пациента происходит независимо от факта нарушения прав пациента. Она, как писал Ф.Н. Фаткуллин, осуществляется путем установления механизмов правового регу­лирования, средств правового регулирования^[206]. Например, путем гарантирования оказания медицинской помощи гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. Защита же прав пациентов осуществляется только тогда, когда права нарушены или есть непосредственная угроза их наруше­ния. Если соотносить эти категории по объему, то можно отметить, что охрана – это более широкое понятие, а за­щита является видовым понятием, поэ­тому они совпадать не могут.

Во многом данную точку зрения разделяет и ученый-конституционалист Е.А. Еремеева, поскольку с помощью такого понятия как «механизм» принято пояснять процесс защиты прав и свобод человека и гражданина, точнее его непосредственное действие. Этот вывод, по мнению ученого, вытекает из лексического значения данной категории как системы, устройства, определяющего порядок какого-либо вида деятельности или последовательность состояний^[207].

Отсюда можно сделать вывод о том, что защита прав несовершеннолетних пациентов есть одновременно и восстановление нарушенных прав пациентов или выплата компенсации в случае невозможности восстановления их прав (материальный смысл), и деятельность государственных и муниципальных органов, иных управомоченных субъектов по применению тех или иных средств и способов защи­ты прав несовершеннолетних пациентов, и действия самого пациента по восстановлению возможности пользоваться правами пациента (процессуальный смысл).

Руководствуясь ст. 12 ГК РФ защита прав несовершеннолетних пациентов может осуществляться такими способами, как:

‒ признание права (например, признание права несовершеннолетнего, достигшего 15 лет, на дачу информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство);

‒ восстановление положения, существовавшего до нарушения права, и пресечение действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения (например, исключение несовершеннолетнего пациента из списка больных психоневрологического диспансера);

‒ признание оспоримой сделки недействительной и применение последствий ее недействительности (например, признание договора об оказании платных медицинских услуг несовершеннолетнему пациенту недействительным в ввиду отсутствия согласия его законного представителя);

‒ признание недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления (например, апелляционным определением Московского областного суда от 25 декабря 2013 г. по делу № 33-27920/2013^[208] приказ начальника Управления здравоохранения Администрации г.

‒ самозащита права (например, осуществление самозащиты несовершеннолетним пациентом в случае нарушения или угрозе нарушения медицинской организацией его права на врачебную тайну путем совершения фактических действий по снятию со стенда в отделении медицинской организации назначений лекарственных средств этому пациенту);

‒ присуждение к исполнению обязанности в натуре (например, апелляционным определением Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Удмуртской Республики от 6 октября 2014 г. по делу №33-3477/2014^[209] решение суда первой инстанции о обязании Министерства социальной защиты населения республики приобрести для несовершеннолетнего Данилова Д.Д. путевку на санаторно-курортное лечение с целью проведения его лечения было признано законным);

‒ возмещение убытков (например, согласно решению Верхнекетского районного суда Томской области от 02 марта 2011 г. по делу № 2 –34/2011 г.^[210] в пользу истца, действовавшего в интересах несовершеннолетнего Дрягина Д.А., было взыскано 7025 рублей в возмещение понесенных расходов, вызванных повреждением здоровья несовершеннолетнего вследствие допущенных стоматологом нарушений);

‒ взыскание неустойки (например, по договору об оказании платных медицинских услуг за нарушение сроков изготовления и установки ортопедической конструкции несовершеннолетнему пациенту);

‒ компенсация морального вреда (например, апелляционным определением Судебной коллегии по гражданским делам Красноярского краевого суда от 15 сентября 2014 г.

‒ иными способами, предусмотренными законодательством Российской Федерации.

Вслед за В.С. Синенко приходим к пониманию того, что защита личных неимущественных прав несовершеннолетних пациентов, безусловно, возможна практически всеми законодательно установленными способами гражданско-правовой защиты, «всей (за некоторыми исключениями) совокупностью способов и средств, предоставленных гражданским законодательством»^[212].

Защита прав несовершеннолетнего пациента осуществляется путем применения ряда законодательно установленных форм защиты:

− государственной защиты,

− самозащиты,

− общественной защиты,

− международной защиты.

Приоритет среди указанных мер имеет государственная защита прав всех пациентов, так как она гарантирована Конституцией РФ в ч. 1 ст. 45 любому человеку и гражданину.

Используемая в данной норме Конституции РФ формулировка «гарантируется», считает Е.В. Морозова, более весома, нежели «каждый имеет право», и чаще встречается в тех случаях, когда государство обладает механизмом, способным обеспечить права всех индивидов^[213].

Под государственной защитой прав и свобод понимается «направленная на это деятельность всех ветвей государственной власти − законодательной, исполнительной, судебной.

На практике это означает, что все органы российского государства, как государственные, так и муниципальные, в соответствии со своей компетенцией обязаны принимать меры по обеспечению соблюдения, осуществления и защиты прав пациентов.

Государственная защита прав несовершеннолетних пациентов реализуется посредством:

− принятия нормативно-правовых актов о защите прав детей в сфере охраны здоровья;

− предоставления государственных гарантий прав несовершеннолетних пациентов на получение бесплатной, качественной, квалифицированной и своевременной медицинской помощи;

− судебной защиты прав несовершеннолетних пациентов.

Например, в судебном порядке можно потребовать признания недействительными условия договора возмездного оказания платных медицинских услуг несовершеннолетнему пациенту и (или) отказаться в любое время от исполнения этого договора при условии оплаты медицинской организации фактически понесенных расходов, связанных с исполнением обязательств по этому договору (ст. 32 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей»). При этом нельзя не отметить возможность возникновения проблем отказа от исполнения договора на оказание платных медицинских услуг, если такой отказ повлечет еще большее ухудшение состояния здоровья пациента, нежели оно было на момент оказания услуги. Поэтому в круг обязательных условий договора на оказание платных медицинских услуг должны быть законодательно отнесены положения, определяющие порядок завершения оказания медицинской услуг в случае отказа от нее заказчика и (или) получателя и обязательность его соблюдения сторонами договора.

Такое понимание прямо вытекает из установленного в ст. 18 Конституции РФ положения о том, что права и свободы человека и гражданина определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием.

По мнению В.Д. Зорькина, «исполнение государством соответствующей обязанности не только требует наличия необходимых социально-экономических и политических условий, обеспечивающих реализацию прав и свобод человека и гражданина, но и предполагает функционирование государственно-правового механизма, предназначенного для предупреждения нарушений в этой сфере, а также восстановления прав и свобод … При этом механизм государственной защиты прав и свобод включает в себя не только деятельность собственно государственных органов и их должностных лиц»^[215].

Несовершеннолетние пациенты, несмотря на ограниченную дееспособность, обладают всей полнотой прав при реализации мер государственной защиты прав пациентов. Однако, учитывая возрастные особенности детей, для содействия в осуществлении прав пациентов несовершеннолетними в Российской Федерации в 2009 г. была учреждена специальная государственная должность для осуществления контроля за соблюдением прав детей в деятельности государственных, муниципальных органов, учреждений и их должностных лиц, включая медицинские организации, ‒ Уполномоченного при Президенте Российской Федерации по правам ребенка (Указ Президента РФ от 1 сентября 2009 г. № 986 «Об Уполномоченном при Президенте Российской Федерации по правам ребенка»^[216]).

Для выполнения возложенных на него обязанностей Уполномоченному по правам ребенка в сфере охраны здоровья детей предоставлен ряд прав, в том числе:

− право запрашивать и получать от федеральных органов государственной, муниципальной власти, медицинских организаций необходимые сведения и материалы;

− беспрепятственно посещать медицинские организации с соблюдением установленных требований;

− проводить самостоятельно или совместно с уполномоченными органами проверку деятельности медицинских организаций и др.

В силу рекомендаций органам государственной власти субъектов РФ учредить в регионах страны должность Уполномоченного по правам ребенка. В Республике Татарстан институт уполномоченного по правам ребенка появился в 2010 г. на основании Закона Республики Татарстан № 34-ЗРТ «О внесении изменений в Закон Республики Татарстан «Об Уполномоченном по правам человека в Республике Татарстан и статьи 2.3, 8.1 Кодекса Республики Татарстан об административных правонарушениях»^[217].

С принятием в 2011 г. Закона Республики Татарстан от 1 августа 2011 года № 59-ЗРТ «Об Уполномоченном по правам ребенка в Республике Татарстан и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Республики Татарстан»^[218] (далее – Закон) правовое положение и порядок деятельности Уполномоченного по правам ребенка в Республике Татарстан были приведены в соответствие с нормами международного права. Это обеспечило, как отмечается в Докладе Уполномоченного по правам ребенка в Республике Татарстан^[219], учреждение в республике данной должности в классическом варианте парламентского уполномоченного по правам ребенка, создав тем самым наиболее благоприятные условия для осуществления возложенных на него задач по реализации новых для России механизмов независимого государственного контроля за соблюдением прав, законных интересов ребенка и эффективной комплексной защиты прав как отдельного ребенка, так и детей в целом.

В 2016 г. в адрес Уполномоченного по правам ребенка Республики Татарстан поступило 1729 обращений (для сравнения: в 2011 г. – 643, 2012 г. – 969, 2013 г. – 1255, 2014 г. – 1231, 2015 г. – 1164)^[220]. Во многом такое увеличение числа обратившихся к детскому омбудсмену Республики Татарстан свидетельствует о росте осведомленности населения о функционировании в республике института уполномоченного по правам ребенка, наделенного в определенной степени особенными, специальными полномочиями по разрешению спорных ситуаций в интересах детей. В то же время нельзя исключать и сохраняющуюся ситуацию нарушений прав несовершеннолетних.

Аппарату Уполномоченного по правам ребенка РТ приходится восполнять существующий пробел в обеспечении несовершеннолетних информацией о защите их прав, в том числе в сфере охраны здоровья. Так, в 2016 г. Уполномоченным по правам ребенка РТ по итогам рассмотрения жалоб граждан в 58 % случаев были даны квалифицированные консультации и разъяснения о способах и средствах защиты прав ребенка^[221]. Очевидно, что несовершеннолетние пациенты нуждаются не только в защите их прав, но и информационном сопровождении этой защиты.

В Ежегодном Докладе о деятельности Уполномоченного по правам ребенка в РТ отмечается, что в РТ в 2016 году судебную практику Уполномоченного по правам ребенка, составили споры, связанные с:

– защитой прав ребенка на охрану здоровья в части лекарственного обеспечения лиц, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями;

– возмещением морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи, в том числе в связи с рождением мертворожденного ребенка;

– компенсацией вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи, в виде возмещения расходов на погребение, поминальные обеды.

Новацией в судебной практике Уполномоченного по правам ребенка РТ стало его участие в 2016 году в судебных процессах, связанных с рассмотрением требований (заявлений) о возмещении морального и имущественного вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи^[222].

Значительную негативную роль в нарушении прав несовершеннолетних пациентов играют, так называемые, врачебные ошибки, которые, как говорится в Решении Коллегии Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 27 августа 2014 г. протокол № 4^[223], выражаются в недооценке тяжести состояния больного, несвоевременной интерпретации результатов анализов, несвоевременном выполнении диагностических исследований, необоснованном и нерациональном назначении лекарств, нарушении технологии выполнения медицинских вмешательств.

В 83% случаев из 69 запросов в Министерство здравоохранения Республики Татарстан о проведении служебных расследований по фактам смерти пациентов или ненадлежащего оказания помощи пациентам выявлены дефекты оказания медицинской помощи^[224].

В связи с этим становится понятным, что обращение за защитой прав несовершеннолетних пациентов в правоохранительные органы, в частности в прокуратуру и суд, является необходимым условием восстановления нарушенных прав детей в сфере охраны здоровья.

В соответствии с Федеральным законом от 17 января 1992 г. № 2202-I «О прокуратуре Российской Федерации»^[225] прокуратура Российской Федерации уполномочена осуществлять надзор за соблюдением прав и свобод человека и гражданина федеральными министерствами, службами и иными федеральными органами исполнительной власти, представительными (законодательными) и исполнительными органами субъектов РФ, органами местного самоуправления, органами военного управления, органами контроля, их должностными лицами, а также органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций. По постановлению прокурора должностные лица медицинских организаций, виновные в ненадлежащем оказании или неоказании медицинской помощи, могут быть привлечены к административной ответственности.

Согласно п. 7.1 Приказа Генерального прокурора РФ от 7 декабря 2007 г. № 195 «Об организации прокурорского надзора за исполнением законов, соблюдением прав и свобод человека и гражданина»^[226] перед прокурорами поставлена задача акцентировать внимание на защите конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

По мнению А.С. Трухина, практика надзорной деятельности свидетельствует о наметившейся тенденции к увеличению объема платных медицинских услуг, в том числе в ущерб бесплатным. Одна из причин заключения возмездных договоров − недостаточная информированность населения о программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. В связи с этим прокуроры должны в отношении медицинской организации принимать более активные меры административного и судебного воздействия в связи с ненадлежащим информированием пациентов о порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи, в том числе через официальные сайты информационно-телекоммуникационной сети Интернет, отсутствием возможности записи на прием к врачам, предварительной записи на амбулаторный, повторный прием, прием к «узким» специалистам, вызова врачей на дом^[227].

Однако максимально добиться восстановления нарушенных прав несовершеннолетних пациентов и возмещения причиненного им вреда неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи можно, с нашей точки зрения, только в судебном порядке.

Ст. 46 Конституции РФ каждому гарантирует судебную защиту его прав и свобод. Деятельность судебной системы направлена на защиту любых нарушений прав и свобод со стороны как государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, так и частнопрактикующих врачей. При этом основная нагрузка по обеспечению и защите прав в сфере охраны здоровья несовершеннолетних пациентов лежит на судах общей юрисдикции.

Наряду с обязанностью государства обеспечивать защиту прав всех пациентов существует возможность самостоятельно защищать свои права всеми способами, не запрещенными в законе (ч. 2 ст. 45 Конституции РФ). Такие действия и объединяются в понятие «самозащита».

На практике проблематичным является вопрос отграничения самозащиты прав в сфере охраны здоровья от отказа от медицинской помощи. В большинстве случаев это вызвано ненадлежащим оказанием медицинской помощи и угрозой причинения пациенту еще большего вреда здоровью. В этом случае правоохранительные органы обязаны устанавливать в действиях должностных лиц медицинских организаций состав преступления, квалифицируемого по ст. 124 Уголовного кодекса РФ «Неоказание помощи больному». Однако явная несоразмерность способов самозащиты, повлекшая причинение значительного вреда, свидетельствует о самоуправстве и квалифицируется по ст. 330 УК РФ «Самоуправство».

Пленум Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в своем совместном Постановлении № 6/8 от 1 июля 1996 г.^[228] указал, что «при разрешении споров, возникших в связи с защитой принадлежащих гражданам или юридическим лицам гражданских прав путем самозащиты (ст. ст. 12 и 14 ГК РФ), следует учитывать, что самозащита не может быть признана правомерной, если она явно не соответствует способу и характеру нарушения и причиненный (возможный) вред является более значительным, чем предотвращенный».

Поэтому пределы применения мер самозащиты прав несовершеннолетних пациентов определяют те основания, при наличии которых управомоченное лицо (например, законные представители ребенка-пациента) вправе прибегнуть к ним. При самостоятельной защите, например, нарушенного права на получение квалифицированной медицинской помощи лицо, имеющее намерение прибегнуть к самозащите, должно исходить из того, что тем самым не причинит ребенку еще больший вред здоровью.

Также большое влияние на обеспечение прав несовершеннолетних пациентов оказывают общественные объединения и общественный контроль, которые не входят в систему государственно-правовой защиты прав человека, но находятся во взаимосвязи с государством и положительно влияют на повышение эффективности правозащитной деятельности государства. По мнению Д.Ч. Купеевой, негосударственные институты не следует исключать из государственно-правового механизма защиты прав потому, что государство формирует нормативно-правовую базу их деятельности, содействует выполнению ими правозащитных функций^[229].

Общественный контроль, считает ряд ученых, представляет собой эффективное средство контроля со стороны общества за защитой прав человека и гражданина в России^[230].

Необходимость внедрения не только добровольного представительства интересов несовершеннолетнего пациента (которое он, предполагаем, должен иметь право определить в информированном добровольном согласии), но и общественного контроля в сфере охраны здоровья подтверждается предпринимаемыми в российском государстве мерами. В 2005 г. принят Федеральный закон № 32-ФЗ «Об Общественной палате Российской Федерации»^[231]. Этим законом был учрежден самостоятельный орган – Общественная палата РФ, помимо прочего обеспечивающий взаимодействие граждан России с органами государственной власти и органами местного самоуправления в целях осуществления общественного контроля за их деятельностью, в том числе в сфере защиты прав пациентов. Решениями Президента и Правительства Российской Федерации положено начало формированию общественных советов при федеральных органах исполнительной власти. В Федеральном законе РФ от 25 декабря 2008 г. №273-ФЗ «О противодействии коррупции»^[232] развитие институтов общественного контроля названо в числе антикоррупционных мер, направленных на гарантирование прав и свобод человека и гражданина, и способных предотвратить совершение коррупционных преступлений в медико-правовой сфере.

В настоящее время в РТ в связи с возрастанием значения общественного контроля расширяется практика совместных совещаний должностных лиц органов здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений и Общественной палатой РТ.

В то же время перечисленные формы защиты прав пациентов-детей несовершенны, в связи с этим российские граждане вынуждены обращаться за защитой своих прав в международные организации по защите прав человека, в том числе в Европейский Суд по правам человека, поскольку, ратифицировав Европейскую Конвенцию о защите прав человека и основных свобод 1950 г., Российская Федерация признала без специального соглашения юрисдикцию этого суда.

Судебная защита прав граждан, в том числе пациентов, гарантируется каждому ч. 1 ст. 46 Конституции РФ. Данная конституционная норма сформулирована в соответствии с международными договорами, в том числе со ст. 6 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 г.^[233] Однако, с нашей точки зрения, в Российской Федерации несовершеннолетние, за исключением эмансипированных, ограничены в возможности на самостоятельную защиту в судах (российских или международном) своих прав. В частности, апелляционным определением Московского областного суда от 27 марта 2012 г. № 33-7361 заявление о присуждении компенсации за нарушение разумного срока судопроизводства было возвращено несовершеннолетнему со ссылкой на п. 1 ч. 1 ст. 244.6 ГПК РФ, при том, что законный представитель отказался от предъявления соответствующего требования^[234]. Полагаем, что законодательно следует разрешить несовершеннолетним самостоятельно обращаться в суд за защитой своих прав при поддержке общественных организаций по защите прав пациентов.

Все вышеизложенное и, в первую очередь, значительный уровень правонарушений в сфере охраны здоровья детей, высокий уровень детской смертности приводит нас к выводу о том, что обеспечение надлежащей защиты прав несовершеннолетних пациентов в Российский Федерации имеет ряд серьезных проблем, а именно:

− неэффективность национальной государственно-правовой системы защиты прав несовершеннолетних пациентов;

− несоблюдение норм законодательства о защите прав несовершеннолетних пациентов со стороны уполномоченных государственных и муниципальных органов, медицинских организаций;

− несовершенство правовых механизмов юридической ответственности должностных лиц органов и учреждений здравоохранения;

− слабость институтов общественного контроля в сфере защиты прав несовершеннолетних пациентов, отсутствие у них реальных полномочий по защите прав несовершеннолетних пациентов^[235].

В системе органов здравоохранения, иных органов власти, медицинских организациях не в полной мере используется потенциал общественного контроля за качеством и своевременностью оказания медицинской помощи и медицинских услуг. Эта система по-прежнему остается закрытой и непрозрачной, отсутствует должная обратная связь: государственный орган власти (орган местного самоуправления) – лечебно-профилактическое учреждение – пациент. К контролю практически не привлекаются общественные организации, считает Л.Б. Зубовский^[236][237].

Решение указанных проблем нам представляется посредством:

− усовершенствования правовых механизмов защиты прав несовершеннолетних пациентов, гарантирующих участие представителей органов общественного контроля в государственном и муниципальном управлении здравоохранением; в связи с этим предлагаем дополнить законодательство нормой, определяющей, что несовершеннолетний, помимо законных представителей и органов опеки и попечительства, имеет право на самостоятельное обращение в общественные организации для представления его интересов в медицинских организациях;

− внедрения в практику органов власти, лечебно-профилактических учреждений системного контроля со стороны органов общественного контроля, общественности с учетом специфики медицинской деятельности (например, с сохранением врачебной тайны);

− усиления пропаганды роли общественных органов и механизмов воздействия их на властные структуры в сфере здравоохранения; в настоящее время на практике в работе общественных советов отмечаются существенные недостатки, не позволяющие им эффективно защищать общественные интересы в медико-правовой сфере, часто касающиеся формализма в деятельности общественных советов;

− реализации неотвратимости юридической ответственности должностных лиц органов управления здравоохранением;

− разрешения несовершеннолетним самостоятельно обращаться в суд за защитой своих прав при поддержке общественных организаций по защите прав пациентов.

Несовершеннолетний пациент, осуществляя конституционное право на судебную защиту, вправе воспользоваться несколькими способами. К способам судебной защиты прав и свобод следует отнести защиту в порядке конституционного, гражданского, административного и уголовного судопроизводства (ч. 2 ст. 118 Конституции РФ).

Конституционный Суд РФ, полномочия которого установлены Конституцией РФ (ст. 125, ч. 3 ст. 100, ч. 1 ст. 104), Федеральным конституционным законом «О Конституционном Суде Российской Федерации»^[238] (ч. 3 ст. 128), занимает особое место в судебном механизме защиты прав всех пациентов.

Из анализа ч. 1 ст. 3 Федерального конституционного закона «О Конституционном Суде Российской Федерации» следует, что одной из главных задач Конституционного Суда РФ является защита конституционных прав и свобод граждан. Эта задача реализуется данным органом в сфере охраны здоровья не только при рассмотрении жалоб пациентов на нарушение законом их конституционных прав на бесплатное получение медицинской помощи, но и при разрешении иных дел, отнесенных Конституцией и указанным Федеральным конституционным законом его юрисдикции. Хотя сама оценка действий должностных лиц медицинской организации, равно как и проверка законности и обоснованности судебных решений по конкретному делу заявителя-пациента медицинской организации, не входят в компетенцию Конституционного Суда РФ, как она определена в ст. 125 Конституции РФ и ст. 3 Федерального конституционного закона «О Конституционном Суде Российской Федерации» (Определение Конституционного Суда РФ от 24 сентября 2013 г. № 1333-О^[239]).

По мнению П.П. Баранова, если рассмотреть всю деятельность Конституционного Суда РФ с точки зрения гражданина, то проверка конституционности закона по его жалобе на нарушение его конституционных прав и свобод выглядит наиболее действенным средством защиты основных прав и свобод личности, поскольку в данном случае существует прямая заинтересованность заявителей жалоб в быстром и эффективном реагировании данного органа на факт нарушения Конституции РФ^[240].

Однако вопрос эффективности применения защиты прав пациентов в порядке конституционного судопроизводства достаточно специфичен, поскольку само производство дел в Конституционном Суде РФ имеет ряд весьма примечательных особенностей.

В отличие от других судов, Конституционный Суд РФ не рассматривает жалобы на неправильное применение закона, приведшее к ущемлению прав граждан, не разрешает гражданско-правовые споры и не рассматривает уголовные дела. Его назначение другое − проверять конституционность самих законов, в том числе тех, которые затрагивают права и свободы граждан. В его Определении 20 октября 2011 г. №1350-О-О^[241] однозначно указано, что оценка же того, имели ли место основания для возложения ответственности за причинение вреда при лечении в медицинском учреждении, равно как и выбор подлежащей применению нормы, на что, как следует из жалобы, фактически направлены требования заявителей, относится к ведению судов общей юрисдикции и не входит в компетенцию Конституционного Суда РФ.

В настоящее время граждане достаточно активно пользуются правом обращения за защитой своих прав в сфере охраны здоровья в Конституционный Суд РФ.

Так, например, в 2013 г. Кабинет Министров Республики Татарстан обратился с запросом в Конституционный Суд РФ о признании не соответствующими Конституции РФ положений Федерального закона № 323-ФЗ, а точнее п. 10 ч. 1 ст. 16, ч. 9 ст. 83. Конституционный Суд РФ, отказав в принятии к рассмотрению этого запроса ввиду того, что оспариваемые законоположения не содержат неопределенности с точки зрения их соответствия Конституции РФ, в Определении Конституционного Суда РФ от 3 июля 2013 г. №1054-О^[242] указал: «…случае недостаточности собственных средств для покрытия расходов на обеспечение лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности, субъекты Российской Федерации вправе рассчитывать на оказание им Российской Федерацией в той или иной форме финансовой помощи целевого характера». Тем самым он подтвердил право гражданки А.Ф. Давлетшиной на обеспечение лекарственным препаратом экулизумаб (солирис) для лечения заболевания, относящегося к числу редких (орфанных) заболеваний, субъектом РФ, а при недостаточности его средств − право рассчитывать на оказание лекарственной помощи Российской Федерацией в той или иной форме финансовой помощи целевого характера.

Другим действенным механизмом защиты прав несовершеннолетних пациентов в Российской Федерации является осуществление гражданского, административного и уголовного судопроизводства (ч. 2 ст. 118 Конституции РФ). Осуществление правосудия является исключительной функцией судебной власти, что закреплено в ст. 118 Конституции РФ.

Несовершеннолетние пациенты вправе самостоятельно или через своих законных представителей в судебном порядке требовать:

− компенсации морального вреда, причиненного необоснованным уклонением от оказания медицинской помощи несовершеннолетнему ребенку;

− взыскания в свою пользу расходов на лечение при причинении вреда здоровью ребенка в период прохождения лечения в медицинской организации;

− надлежащего оказания медицинских услуг в условиях амбулаторного или стационарного лечения;

− осуществления медицинского сопровождения ребенка и др.

Хотя, как справедливо отмечается в правовой литературе, в частности Н.Н. Седовым и А.В. Кузнецовым, путем обращения к судебной защите невозможно отменить или отвергнуть все посягательства на жизнь и здоровье^[243]. Тем не менее именно суд, как орган правосудия сможет установить истину, обеспечить возмещение причиненного вреда. Кроме того, обращение к судебной защите может быть вызвано не только стремлением защитить нарушенное право, но и оскорблением чувства справедливости, особой потребностью в справедливом разрешении дела^[244].

За неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи несовершеннолетнему лицу медицинские организации могут быть привлечены к административной, гражданско-правовой ответственности, а медицинские работники медицинских организаций – к уголовной, административной, дисциплинарной ответственности. Несовершеннолетние пациенты, в отношении которых выявлены нарушения прав пациентов, вправе не только в административном, но и в судебном порядке, требовать привлечения к ответственности виновных субъектов и возмещения причинённого вреда.

Гражданская ответственность врачей и лечебных учреждений по возмещению ущерба, причиненного ими здоровью и жизни несовершеннолетних граждан, возникает, если доказаны:

− наличие причиненного ущерба;

− факт противоправных действий медицинских работников или медицинских учреждений;

− связь между совершенными противоправными действиями и причиненным ущербом (действия или бездействие должны быть оценены судом как причина ущерба, иногда это бывает сложно оценить);

− вина медицинских работников (умысел нанести вред или неосторожность)^[245].

На практике суммы компенсаций морального вреда в связи с причинением вреда здоровью несовершеннолетнему, да и другим категориям пациентов, причинением имущественного ущерба, вызванного некачественным оказанием бесплатной медицинской помощи или платных медицинских услуг несовершеннолетним пациентам, крайне низкие и не соответствуют практике развитых стран. Так, по иску страховой компании «М.» в интересах несовершеннолетнего Д. к медицинской организации о компенсации морального вреда и возмещенного имущественного ущерба его законному представителю, учитывая, что ребенку в результате оказанной некачественной услуги удалили зачаток постоянного зуба, были взысканы в пользу несовершеннолетнего Д. 60000 рублей компенсации морального вреда и 7025 рублей в пользу его законного представителя в возмещение понесенных расходов, вызванных повреждением здоровья Д.^[246] Соответственно, необходимо в судебных актах Верховного Суда РФ вырабатывать судебную практику, направленную на повышение защищенности пациентов путем увеличения размеров компенсаций морального вреда.

Учитывая, что отказ от медицинского вмешательства законными представителями несовершеннолетнего пациента может повлечь ухудшение состояния здоровья ребенка, необходимо включить в число полномочий органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья, определенных ст. 17 Федерального закона № 323-ФЗ, не только такое полномочие, как обращение в суд в защиту прав несовершеннолетних пациентов при отказе их законных представителей от медицинского вмешательства в порядке административного судопроизводства, но и полномочие в рамках одного дела о защите интересов несовершеннолетнего пациента требовать от законных представителей возмещения вреда, причиненного несовершеннолетнему вследствие их отказа от медицинской помощи.

В действующей редакции Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации^[247] (далее – КАС РФ) предусматривает, что:

– дела о защите интересов несовершеннолетнего, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни, рассматриваются в порядке административного судопроизводства (п. 9 ч. 3 ст. 1);

– исключительную подсудность административных дел (административное исковое заявление о защите интересов несовершеннолетнего подается в суд по месту нахождения медицинской организации (ч. 5 ст. 23);

– законный представитель, отказавшийся от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни несовершеннолетнего, выступает административным ответчиком (ст. 285.1);

– административное дело о защите интересов несовершеннолетнего пациента будет рассматриваться в закрытом судебном заседании в течение пяти дней со дня принятия административного искового заявления к производству суда, а при наличии ходатайства медицинской организации о медицинском вмешательстве в экстренной форме – в день поступления административного искового заявления (ст. 285.3).

Отметим, что аналогичные предложения высказывались в литературе задолго до принятия КАС РФ, например, Ю.Д. Сергеевым, С.Ш. Мурзабаевой, Ю.В. Павловой и В.Г. Курановым^[248]. Однако нам представляется сложным согласиться с предложением этих ученых о дополнении ГПК РФ новой процедурой особого производства. С нашей позиции, способ защиты интересов несовершеннолетних пациентов мог быть осуществлен и в порядке особого производства при установлении фактов, имеющих юридическое значение (абз.1 ч. 1 ст. 262 ГПК РФ), а именно: фактов правильности или неправильности отказа от медицинского вмешательства.

Думается, что аналогичные изменения должны быть осуществлены и в административно-процессуальном законодательстве. На это указывается и в правовой, и в специальной литературе^[249]. Сокращение сроков рассмотрения исков в интересах защиты прав несовершеннолетних пациентов с двух месяцев, как определено в ст. 154 ГПК РФ, до 5 или 10 дней и возможность немедленного исполнения решений суда по ним, а также объединение в один процесс административного дела и гражданского дела о защите прав несовершеннолетних пациентов, смогут существенно повысить уровень защиты прав несовершеннолетних пациентов.

В суд за защитой прав несовершеннолетних пациентов вправе обратиться, как мы уже указывали, родители, лица, их заменяющие, органы опеки и попечительства, а также прокурор.

Права, свободы и законные интересы несовершеннолетних в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет, а также граждан, ограниченных в дееспособности, защищают в суде их законные представители − родители, усыновители или опекуны (ст. 37 ГПК РФ).

Прокурор в порядке, установленном ст. 45 ГПК РФ, вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов гражданина, если ребенок или его законные представители не могут сами обратиться в суд. Независимо от того, могут ли ребенок или его законные представители самостоятельно обратиться в суд, прокурор вправе обратиться в суд с заявлением, основанием которого является обращение к нему граждан о защите нарушенных или оспариваемых социальных прав, свобод и законных интересов в сфере защиты детства, охраны здоровья, включая медицинскую помощь.

Это значит, что прокурор вправе по своей инициативе обратиться за защитой прав пациента-ребенка, являющегося сиротой или оставленного без попечения родителей.

Согласно ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Однако на практике законные представители несовершеннолетнего пациента часто сталкиваются с проблемами доказывания вины медицинской организации, медицинских работников. Возможно, это связано с бытующими мнениями, что «врачебная ошибка» или «медицинская ошибка» – это область не юридической, а биоэтической ответственности, а вопросами врачебных ошибок должны заниматься, прежде всего, специалисты-врачи самой высокой квалификации^[250].

По мнению А.Ю. Буттаева доказать вину медицинской организации в некачественном оказании медицинской помощи дело очень сложное, практически невозможное. В особенности затруднительна ситуация, когда врач предпринял неверные действия (бездействовал), поскольку не располагал необходимыми знаниями для правильных действий^[251].

Н.М. Кострова и Е.С. Ващенко фактически придерживаются той же точки зрения. Как пишут исследователи, опыт судебной защиты пациентов показывает, что судом в качестве доказательств по делу достаточно легко признаются нормативные акты – постановления, приказы, инструкции, методические указания и рекомендации, письма Правительства Российской Федерации, Минздравсоцразвития России и других ведомств. Однако стороне пациента не всегда легко удается убедить суд приобщить к материалам дела ряд иных письменных доказательств, а именно – описаний реальной медицинской деятельности.

С целью совершенствования механизмов оказания медицинской помощи несовершеннолетним, предоставления детям платных медицинских услуг медицинскими организациями, полагаем необходимым законодательно закрепить систему ведения медицинской документации в электронном виде и полного доступа к ней пациентов в возрасте 14−18 лет, родителей и иных законных представителей несовершеннолетних, органов опеки и попечительства, общественных организаций по заявлению несовершеннолетнего пациента.

Подведем итоги.

Механизм защиты прав несовершеннолетних пациентов представляет собой систему юридических средств, методов и принципов деятельности законных представителей несовершеннолетних пациентов, медицинских организаций, федеральных и региональных органов государственной власти, их должностных лиц, органов местного самоуправления, общественных и международных правозащитных организаций, иных управомоченных субъектов в области защиты и восстановления нарушенных прав в сфере охраны несовершеннолетних пациентов.

Правовой основой формирования системы защиты прав несовершеннолетних пациентов в Российской Федерации выступает Конституция РФ, а в международной практике − Конвенция о защите прав человека и основных свобод 1950 г.

Защита прав несовершеннолетних пациентов в Российской Федерации возможна посредством применения всех способов гражданско-правовой защиты и таких форм защиты, как государственная защита прав пациентов, самозащита, общественная защита, международная защита прав пациентов.

Высокий уровень нарушений прав ребенка в сфере охраны здоровья и детской смертности свидетельствуют о проблемах в системе оказания медицинской помощи несовершеннолетним, необходимости ее совершенствования путем информирования детей, их законных представителей об особенностях применения форм защиты прав несовершеннолетних пациентов, усиления роли общественных институтов в контроле за оказанием медицинской помощи и неотвратимости ответственности должностных лиц органов здравоохранения, медицинских организаций за неоказание или ненадлежащее оказание помощи ребенку.

С целью совершенствования правовых механизмов защиты прав несовершеннолетних пациентов необходимо закрепить за ними право на самостоятельное обращение в общественные организации для представления их интересов в органах государственной власти, органах местного самоуправления и медицинских организациях.

Право на судебную защиту предполагает наличие конкретных гарантий, которые позволяли бы несовершеннолетнему пациенту осуществлять его в полном объеме и обеспечить эффективное восстановление посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости.

Однако несмотря на то, что среди внутригосударственных средств защиты прав ведущую роль играют органы судебной власти, права пациентов-детей в силу закрытости системы здравоохранения и ограниченности оперативного получения информации о состоянии здоровья пациента не всегда представляется возможным восстановить и защитить в судебном порядке. С этой целью актуальны разработка и принятие на уровне Правительства РФ Правил оказания бесплатной медицинской помощи и предоставления платных медицинских услуг несовершеннолетним пациентам, а ГПК РФ по аналогии с КАС РФ дополнить нормами о сокращенных сроках и упрощенном порядке рассмотрения дел, связанных с защитой в гражданско-процессуальном порядке прав несовершеннолетних пациентов.